大病历书写范文 📝👩⚕️
发布时间：2025-04-23 09:26:09来源：
一、患者基本信息
姓名：张三 🧑🤝🧑 年龄：45岁 🎂 性别：男 ♂职业：教师
二、主诉
患者因“持续性胸痛伴呼吸困难3天”入院。胸痛呈压榨样，位于胸骨后，向左肩放射，劳累后加重，休息可缓解。
三、现病史
患者于3天前无明显诱因出现胸痛，伴有心悸、气短，夜间睡眠时症状加重。既往有高血压病史5年，未规律服药；吸烟史20年，每日约1包。家族史中父亲死于心肌梗死。
四、体格检查
体温：36.8℃ ☀️ 血压：150/95 mmHg ⬆️ 心率：98次/分 ❤️ 呼吸频率：22次/分 💨 双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音。
五、辅助检查
心电图提示ST段抬高，提示急性前壁心肌梗死 ✋；血清肌钙蛋白升高 📈，血脂异常。
六、初步诊断
1. 急性前壁心肌梗死 🏥
2. 高血压病（Ⅱ级，高危）
七、治疗计划
1. 立即给予抗凝、抗血小板药物治疗。
2. 定期监测生命体征，必要时行冠状动脉造影。
3. 建议戒烟限酒，低盐低脂饮食，适量运动。
希望本文能为医疗工作者提供参考，祝患者早日康复 🌟✨
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